Vi tilrår at du alltid nyttar siste versjon av nettlesaren din.
Kontinuerlig infusjon
Kontinuerlig infusjon anbefales til pasienter med kritisk sykdom og/eller økt renal utskillelse. Kontinuerlig infusjon gir mulighet for enklere monitorering og opprettholdelse av terapeutiske nivåer, og er assosiert med lavere risiko for nefrotoksisitet sammenlignet med intermitterende dosering.
Vankomycindosen beregnes ut fra pasientens totale kroppsvekt (TBW).
Metningsdose
15-20 mg/kg. For kritisk syke pasienter med sepsis eller høy renal utskillelse bør en høyere metningsdose opptil 35 mg/kg vurderes. Dosen skal ikke overstige 3 g.
Vekt (kg)
Metningsdose (mg)
15 - 20 mg/kg
≤ 49
≤ 750
50 - 62
1000
63 - 74
1250
75 - 87
1500
88 - 99
1750
≥ 100
≥ 2000
Maks. infusjonshastighet 1 g/time.
Vedlikeholdsdose
Kontinuerlig infusjon med vedlikeholdsdose skal påbegynnes umiddelbart etter endt administrering av metningsdose. Det anbefales en startdose på 30-40 mg/kg/døgn, men doser opptil 60 mg/kg/døgn kan være nødvendig for enkelte pasienter.
Vedlikeholdsdose basert på nyrefunksjon ved oppstart av kontinuerlig infusjon
Kreatinin clearance (ml/min)
Døgndose (mg/kg/døgn)
≥ 60
30 - 40*
50 - 60
25
25 - 49
15
< 25
7
*Doser opptil 60 mg/kg/døgn kan være nødvendig.
Konsentrasjonsmålinger
Serumkonsentrasjon måles 24 timer etter oppstart av infusjon. Daglig oppfølging bør vurderes hos kritisk syke, spesielt ved dosering > 4 g/dag, ved høy renal utskillelse, klinisk forverring, endring av nyrefunksjon og hos pasienter som mottar nyreerstattende behandling.
Tolkning av resultatet
Steady state konsentrasjon på 20-25 mg/L bør tilstrebes.
Hvis serumkonsentrasjonen er høy bør man vurdere å pause den kontinuerlige infusjonen til seumkonsentrasjonen er mindre enn 25 mg/L. Ved stabil nyrefunksjon kan dosejustering beregnes lineært, konsentrasjonen av vankomycin øker proporsjonalt med økt dose. Ny dose kan beregnes på følgende måte:
Nåværende døgndose: 1500 mg
Nåværende serumkonsentrasjon: 18 mg/L
Ønsket serumkonsentrasjon: 22,5 mg/L
Ny døgndose = 22,5/18 x 1500 = 1875 mg ≈ 2000 mg
Dosen avrundes til nærmeste 250 mg.
Konvertering mellom infusjonsregimer
Ved serumkonsentrasjon innenfor terapeutisk område:
Døgndosen gitt ved kontinuerlig infusjon fordeles på 2-3 intermitterende doser.
Ved høy serumkonsentrasjon:
Avvent første dose til serumkonsentrasjonen er < 20 mg/L.
Ved lav serumkonsentrasjon < 15 mg/L:
Økt dose/ny metningsdose, se tabell:
Serumkonsentrasjon
Metningsdose
10 - 15 mg/L
Øk første dose med 5 mg/kg
5 - 10 mg/L
Øk første dose med 10 mg/kg
< 5 mg/L
Start med å gi vanlig metningsdose
Eventuell metningsdose vurderes på bakgrunn av målt bunnkonsentrasjon:
Bunnkonsentrasjon (mg/L)
Metningsdose
≥ 25
Ikke gi metningsdose. Vent til konsentrasjon < 25 mg/L før oppstart.
