Vi tilrår at du alltid nyttar siste versjon av nettlesaren din.
logo KAS
Illustrasjon pasient som står med iv stativ

Dosering med bunnkonsentrasjonsmåling

Vankomycindosen beregnes ut fra pasientens totale kroppsvekt (TBW). 

Anbefalingene er hovedsaklig basert på OUS sin prosedyre for vankomycin til voksne. 

 

Metningsdose (ladningsdose)

Gjør at en raskere kommer opp i terapeutiske serumkonsentrasjoner, og raskere når steady state. 

25-30 mg/kg. Dosen skal ikke overstige 3 g.

Hos pasienter med fedme, redusert nyrefunksjon og/eller de som får nyreerstattende behandling bør en lavere metningsdose på 20-25 mg/kg vurderes. 

Forslag til metningsdose ved intermitterende infusjon, ved kreatinin clearance ≥ 30 ml/min

 

Vekt (kg)

Metningdsdose (mg)

25-30 mg/kg

≤ 41

≤ 1000
42 - 49 1250
50 - 59 1500
60 - 68 1750
69 - 77 2000
78 - 86 2250
87 - 95 2500
96 - 104 2750

≥ 105

 3000

Vurder en lavere metningsdose 20-25 mg/kg ved

  • kreatinin clearance < 30 ml/min
  • KMI (kroppsmasseindeks) > 30 

Vedlikeholdsdose

30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser.

Forslag til vedlikeholdsdose mg/kg/døgn basert på nyrefunksjon (kreatinin clearance) ved oppstart av intermitterende infusjon. 

Maksimalt 2000 mg per enkelt dose og vanligvis opp mot 4500 mg totalt per døgn. 

Kreatinin clearance (ml/min) Døgndose mg/kg/døgn Doseringsintervall

≥ 130 *

 45 - 60 Fordelt på 

≥ 3 doser *
60 - 129 30 - 60 Fordelt på 2 - 3 doser
30 - 59 15 - 30 Fordelt på 1 - 2 doser
< 30 ** 7,5 - 15 Som en dose. Videre dosering etter serumkonsentrasjon. 

* Hyppigere dosering (4-6 ganger daglig) med lavere dose bør vurderes dersom kontinuerlig infusjon ikke er mulig. 

** Mål serumkonsentrasjonen daglig. Ved kreatinin clearance < 10 bør neste dose kun gis ved bunnkonsentrasjon  ≤  20 mg/L (eller AUC  ≤  600). Dosering hver 2. dag kan vurderes. 

 

Serumkonsentrasjonsmålinger

Bunnkonsentrasjonsprøver (0-prøver) skal tas når konsentrasjonen er i steady state.

  • 2. behandlingsdag dersom metningsdose er gitt.
  • Før 4. eller 5. dose dersom metningsdose ikke er gitt.

Prøven tas tidligst én time før administrering av neste dose.

 

Tolkning av resultatet

Anbefalt bunnkonsentrasjon har tradisjonelt vært 15-20 mg/L. Flere internasjonale retningslinjer angir imidlertid at en bunnkonsentrasjon på 10-15 mg/L vil være  tilstrekkelig ved mindre alvorlige infeksjoner. 

  • < 15 mg/L: vurder å øke dosen eller forkorte doseringsintervallet.
  • >20 mg/L: det anbefales å redusere dosen eller forlenge doseringsintervallet.
  • >25-30 mg/L: vurder å pause vankomycin, følge opp med en kontrollmåling, og avvente neste dose til konsentrasjonen er <20 mg/L.

Ved uforklarlige avvik – sjekk at faktisk prøvetakingstidspunkt er riktig.

Doseringsintervall > 5 mg/L under ønsket verdi 1-5 mg/L under ønsket verdi Ønsket verdi

≥ 1 mg/L over ønsket verdi*
Hver 8. time Øk dosen med 500-1000 mg Øk dosen med 250-500 mg Ingen endring Øk intervall til hver 12. time
Hver 12. time Reduser intervall til hver 8. time og øk dosen med 250 mg Reduser intervall til hver 8. time Ingen endring Øk intervall til hver 18. time
Hver 18. time Reduser intervall til hver 8. time Reduser intervall til hver 12. time Ingen endring Øk intervall til hver 24. time
Hver 24. time Reduser intervall til hver 12. time Reduser intervall til hver 18. time Ingen endring Øk intervall til hver 36. time
Hver 36. time Reduser intervall til hver 18. time Reduser intervall til hver 24. time Ingen endring Øk intervall til hver 48. time
Hver 48. time Reduser intervall til hver 24. time Reduser intervall til hver 36. time Ingen endring Reduser dosen med 250 mg

*Vurder å ta ny bunnkonsentrasjon før 2. dose.Ved bunnkonsentrasjon > 25 mg/L bør man avvente med neste dose til konsentrasjonen er < 20 mg/L. 

Hvis justering av doseringsintervallet ikke er hensiktsmessig, og nyrefunksjonen er stabil, kan ny døgndose beregnes basert på følgende formel: 

Beregning av korrigert vankomycindose

 

Sist oppdatert 09.01.2025