Vankomycin

Vankomycin er et glykopeptidantibiotikum med baktericid effekt mot grampositive bakterier. Det er et viktig reservemiddel til behandling av infeksjoner forårsaket av bakterier med naturlig (enterokokker) eller ervervet (MRSA) resistens.

Vankomycin må gis intravenøst for å oppnå systemisk effekt. Vankomycin absorberes nesten ikke fra mage/tarm-kanalen, og kapsler er kun indisert til behandling av tarminfeksjoner forårsaket av Clostridioides difficile.

Vankomycin kan doseres intermitterende eller som kontinuerlig infusjon.

Bivirkninger, ofte doseavhengige:

• Nyreskade (nefrotoksisitet). Økt risiko ved samtidig bruk av andre nyretoksiske legemidler. Risiko for nyreskade øker ved økt behandlingsvarighet.
• Infusjonsrelaterte («red man syndrome»), ofte relatert til infusjonshastighet. Maksimal infusjonshastighet er 1 g/time. 
• Ototoksisitet. Obs ved allerede eksisterende hørselsnedsettelse.    

Smalt terapeutisk vindu

• Det er kort avstand mellom minste effektive dose, til doser som gir økt risiko for bivirkninger. For trygg bruk av vankomycin er monitorering av serumkonsentrasjon og kontroll av nyrefunksjon nødvendig.

Bruk av metningsdose gjør at terapeutisk serumkonsentrasjon oppnås raskere. Metningsdose bør vurderes hos alle pasienter, spesielt hos de med kritisk sykdom.

Metningsdose erstatter første vedlikeholdsdose ved intermitterende infusjon. Vedlikeholdsdose startes rett etter metningsdose ved bruk av kontinuerlig infusjon. 

Standarddoser gjelder for pasienter med normal nyrefunksjon. For dosering ved nyresvikt, se OUS prosedyre for dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, dialyse og overvekt/fedme.

Vankomycin utøver tids- og konsentrasjonsavhengig bakteriedrap. Effekten er avhengig av forholdet mellom arealet under konsentrasjonskurven (AUC) og bakteriens MIC-verdi (minimum inhibitory concentration; minste hemmende konsentrasjon). 

Tradisjonelt har bunnkonsentrasjonsmåling vært brukt som et mål for hvorvidt man oppnår adekvate konsentrasjonsnivåer. For behandling av alvorlige infeksjoner med MRSA er det imidlertid vist at estimering av arealet under kurven (AUC) gir et bedre mål på adekvat terapeutisk nivå med lavere risiko for nefrotoksisitet. Mål AUC har i disse tilfellene vært satt til 400-600. 

Det er utviklet flere ulike kalkulatorer; ved å legge inn dosering, tidspunkt og målt(e) serumkonsentrasjon(er) vil kalkulatoren beregne AUC. 

Ved behandling av noen tilstander, f.eks.CNS-infeksjoner, ønskes det en bunnkonsentrasjon på 15-20 mg/L for å sikre penetrasjon til infeksjonsstedet. I slike tilfeller må bunnkonsentrasjonsmålinger (og ikke AUC-basert monitorering) benyttes.

Illustrasjon: May Lillian Ofte, Helse Bergen

Det er mange ulike faktorer som er relevante når en skal velge metode for administrering og monitorering, blant annet tilgang til serumkonsentrasjonsmålinger og svartid, pasientkategori, tilgang på infusjonspumper, personalets erfaring med ulike administrasjonsformer, og mulighet for overvåkning. 

Intermitterende infusjon med måling av bunnkonsentrasjon

Fordeler

• Har vært standardmetode, godt innarbeidet på mange sykehus. 

Ulemper/forutsetninger

• Surrogatmål for AUC, større risiko for å havne utenfor terapeutisk område. 
• Avhengig av at blodprøver tas til rett tid. 

Intermitterende infusjon med AUC-basert monitorering

Fordeler

• I mindre grad avhengig av prøvetaking til spesifikke tider.
• Assosiert med lavere risiko for nefrotoksisitet sammenlignet med dosering basert på bunnkonsentrasjonsmåling. 

Ulemper/forutsetninger

• Krever at man gjør seg kjent med den aktuelle kalkulatoren. 
• Registrering av doser og prøvetakingstidspunkt må være riktig. 
• Mangler dokumentasjon ved infeksjoner som ikke skyldes MRSA.
• For kalkulatorer som bruker populasjonsdata (Bayesiansk metode); er de validert for norsk populasjon?

Kontinuerlig infusjon 

Fordeler

• Enklere tolkning av serumkonsentrasjonsmålinger. 
• Anbefalt til kritisk syke med økt renal utskillelse. 
• Assosiert med lavere risiko for nefrotoksisitet sammenlignet med intermitterende dosering. 

Ulemper/forutsetninger

• Krever sprøytepumpe og kompetanse på bruk av denne. 
• Legger beslag på en intravenøs tilgang. 
• Kan hindre mobilisering av pasienten.